問診票の記入
待合室で問診票に必要事項を記入していただきます。問診票はあらかじめダウンロードしご持参していただくこともできます。
Acrobat Readerのダウンロード
下記のチャートからご自身にあった問診票をお選び下さい。受診される方は、ご予約を必ずお取り下さい。
問診票のダウンロード
- (1) 問診票(全般)
- (2) 美容皮膚科問診票 （お顔部分のご相談もある方はこちらも）(12kb)
- (3) お肌チェックシート(9kb)
- (4) 脱毛用問診票(8kb)
- (5) 婦人科問診票(9kb)
- (6) ピル問診票（低用量ピルご希望の方はこちらも）(13kb)
- (7) 内科問診票(8kb)
- (8) 心療内科問診票(19kb)
始めて受診される方へ
問診票
診療科ごとの問診票をダウンロードし、ご記入の上ご来院ください。
インターネット予約をされた方は、【問診票（全般）】を除く各科の問診票をご記入の上、ご持参ください。
事前にご記入いただけない場合は、クリニックでご記入いただくこともできます。
ご来院時刻
皮膚科・美容皮膚科・婦人科・内科・アレルギー科・各専門検診を受診される方で
問診票の記入がお済みの方…ご予約時間の１０分前までに起こし下さい。
問診票の記入をクリニックでされる方…ご予約時間の１５分前までにお越し下さい。
心療内科・カウンセリングを受診される方で
問診票の記入がお済の方…ご予約時間の１０分前までに起こし下さい。
問診票の記入をクリニックでされる方…ご予約時間の３０分前までにお越し下さい。
保険証
ご来院時は必ず保険証をお持ち下さい。自費診療の際にも確認させていただく場合がございます。
お支払い
5,000円以上の場合、クレジットカードをご利用いただけます。
予約確認のご連絡
ご予約が大変混み合っており、予約時日時がかなり先となる場合がございますため、メールアドレスをご登録いただいている方には、数日前に確認のメールを配信しております。心療内科・カウンセリング・健康診断・美容施術をご予約の方には、ご予約1週間前にお電話で確認させていただく場合もございます。また、ご連絡なくキャンセルされた場合もメールを差し上げておりますので、ご了承いただきますようお願いいたします。
キャンセルについて
完全予約制とさせていただいておりますため、キャンセルされる場合は必ずご連絡いただきますよう、ご協力をお願いいた します。なお、予約システムからもご予約の変更・キャンセルを承っております。
その他
女性専用クリニックです。男性の方の付き添いもご遠慮ください。
診察に必要と思われる書類がありましたら、ご持参下さい。（1年以内の検査結果・基礎体温表・紹介状など）豊島区の検診も承っております。詳しくはお電話にてお問い合わせください。
